Proloterapi Nedir, Hangi Ağrılarda Uygulanır? Nişantaşı'nda Muayene Süreci

Yazar: Uzm. Dr. A. Ozan Gökuç — Anesteziyoloji ve Reanimasyon Uzmanı

Proloterapi, dekstroz gibi tahriş edici bir solüsyonun ağrılı tendon ve bağların kemiğe tutunduğu noktalara küçük miktarlarda enjekte edildiği, cerrahi dışı bir enjeksiyon yöntemidir (Hsu ve ark., 2023; Krstičević ve ark., 2017). Diz kireçlenmesi, tendon ağrıları ve bel ağrısı gibi kas-iskelet sorunlarında araştırılmıştır; kanıtlar sınırlıdır ve duruma göre farklılık gösterir. Uygunluk muayenede değerlendirilir.

Proloterapiye dair kısa özet:

Proloterapi nedir?

Proloterapi, uluslararası literatürde “proliferatif enjeksiyon tedavisi” olarak da adlandırılır. Enjeksiyonlarda en sık kullanılan madde dekstroz (bir tür şeker) olduğu için “dekstroz proloterapisi” adıyla da anılır (Krstičević ve ark., 2017). Yöntem, ağrının kaynağı olarak tendon, bağ ya da eklemin düşünüldüğü durumlarda gündeme gelir; bu nedenle ilk adım, ağrının kaynağının muayeneyle netleştirilmesidir.

Türkiye’de proloterapi, geleneksel ve tamamlayıcı tıp (GETAT) uygulamaları arasında yer alır. Proloterapi süren bir tıbbi tedavinin yerine geçmez; süren bir tedavi proloterapi nedeniyle bırakılmamalı ya da ertelenmemelidir.

Proloterapi nasıl etki eder?

Proloterapinin amacı, büyüme faktörlerini uyararak tendon ve bağların kemiğe yapışma bölgelerini güçlendirmek ve ağrıyı azaltmaktır (Hsu ve ark., 2023). Bu etkinin, enjekte edilen solüsyonun dokuda başlattığı lokal ve kontrollü bir iltihabi (inflamatuar) yanıt aracılığıyla ortaya çıktığı öne sürülür.

Mekanizmaya ilişkin sınırlılıklar şunlardır:

• Enjeksiyondan sonra hangi biyolojik basamakların ağrının azalmasından sorumlu olduğu netleşmemiştir.
• Diz kireçlenmesine ilişkin bir derleme, bu alanda temel bilim kanıtının güçlendirilmesi gerektiğini belirtir (Hassan ve ark., 2017).
• Bu nedenle proloterapinin etkisi doğrulanmış bir onarım mekanizmasıyla değil, öne sürülen bir mekanizmayla açıklanır.

Proloterapi nasıl uygulanır?

Uygulama öykü ve fizik muayeneyle başlar; gerektiğinde görüntüleme bulguları incelenir. Enjeksiyon tekniği, odaklı bir fizik muayene ve güçlü anatomi bilgisi üzerine kuruludur (Hsu ve ark., 2023). Enjeksiyonun yapılacağı bölge ve kullanılacak solüsyon, muayene bulgularına göre hekim tarafından belirlenir.

İşlem sırasında dekstroz içeren solüsyon, ağrılı bölgeye göre tendon ve bağların kemiğe yapıştığı noktalara (Hsu ve ark., 2023) ya da diz kireçlenmesinde olduğu gibi eklem içine ve/veya eklem çevresine (Arias-Vázquez ve ark., 2019) küçük miktarlarda enjekte edilir. Uygulama steril koşullarda, tek kullanımlık malzemeyle ve cilt antisepsisi sağlanarak yapılır.

Diz kireçlenmesinde (osteoartritte) proloterapinin kanıt düzeyi nedir?

Diz kireçlenmesinde dekstroz proloterapisini inceleyen sistematik derlemeler ağrı ve işlev üzerinde olası yararlar bildirir (Waluyo ve ark., 2023); ancak kanıt kalitesi düşüktür (Krstičević ve ark., 2017) ve proloterapinin diğer yöntemlere üstün ya da onlardan geri olduğu açıkça söylenemez (Cortez ve ark., 2022). Derlemelerin bulguları şöyle özetlenebilir:

• Osteoartritte yedi randomize kontrollü çalışmayı (393 katılımcı; beşi diz çalışması) inceleyen derlemede çalışmaların hepsi olumlu sonuç bildirmiştir; ancak kanıt düşük kaliteli çalışmalardan gelmekte, katılımcı sayısı güvenilir sonuç için yetersiz kalmakta ve veriler ön bulgu olarak değerlendirilmektedir (Krstičević ve ark., 2017).
• Diz kireçlenmesinde on çalışmayı inceleyen bir derlemede ağrı, işlev ve hareket açıklığı skorlarında kısa ve uzun dönemde anlamlı iyileşme bildirilmiş; sonuç ölçütleri ve hasta grupları farklı olduğu için meta-analiz yapılamamıştır (Hassan ve ark., 2017).
• Proloterapi uygulanan hastalarda hem başlangıca göre hem de serum fizyolojik (salin) enjeksiyonuna göre iyileşme görülmüş; diğer maddelerle karşılaştırmalarda sonuçlar net değildir (Cortez ve ark., 2022).
• Bir derlemede proloterapi lokal anestezik enjeksiyonlarından daha etkili; hyaluronik asit, ozon ve radyofrekansla benzer; PRP ve eritropoetinden daha az etkili bulunmuştur (Arias-Vázquez ve ark., 2019).
• Hyaluronik asitle karşılaştıran bir meta-analizde kısa dönemde ağrı kontrolünde anlamlı fark bulunmamış; yalnız proloterapide eklem içi enjeksiyon kullanan çalışmaların alt analizinde proloterapi lehine bir etki görülmüştür (Arias-Vázquez ve ark., 2022).
• Farklı eklemlerdeki osteoartriti kapsayan bir derlemede çalışmaların bir kısmı proloterapiyi diğer girişimler kadar ya da onlardan daha etkili bulurken bir kısmı hyaluronik asit, PRP, eritropoetin ve otolog kondisyone serumu daha etkili bulmuştur; çalışmaların yanlılık riskinin yüksek olduğu belirtilmiştir (Waluyo ve ark., 2023).

Osteoartrit çalışmalarının büyük kısmı diz ekleminde yapılmıştır; el ve parmak eklemlerine ilişkin çalışma sayısı çok azdır (Krstičević ve ark., 2017). Bu nedenle diz için bildirilen bulgular diğer eklemlere doğrudan genellenemez.

Diz ağrısının diğer nedenleri ve değerlendirme süreci için diz ağrısında değerlendirme ve ağrı yönetimi sayfasına bakılabilir.

Bel ağrısında proloterapi hakkında ne biliniyor?

Bel ağrısında proloterapiye ilişkin veriler sınırlıdır. Anlatısal (sistematik olmayan) bir derleme, omurga bağlarındaki (ligament) gevşekliğe bağlı bel omurgası kararsızlığının (instabilite) bel ağrısının altta yatan nedenlerinden biri olabileceğini; bu durumda biyolojik olmayan proloterapi ya da trombositten zengin plazma (PRP) gibi hücresel proloterapi uygulamalarının omurga stabilitesini yeniden sağlamada ve kronik bel ağrısının azalmasında yararlı olabileceğini öne sürmektedir (Hauser ve ark., 2022). Bu, yazarların görüşüdür; bel ağrısında proloterapinin etkinliğini güçlü biçimde gösteren kanıt bu sayfadaki kaynaklarda yer almamaktadır.

Bel fıtığı, proloterapiyle tedavi edilen bir hastalık olarak ele alınmaz; proloterapi bel ağrısında yalnız ağrı yönetimi seçeneklerinden biri olarak değerlendirilir ve uygunluğu muayenede belirlenir. Bel ağrısının nedenleri ve diğer seçenekler için bel ağrısında ameliyatsız ağrı yönetimi sayfası incelenebilir.

Tendinopati ve diğer kas-iskelet ağrılarında kullanımı var mı?

Anlatısal bir derlemeye göre proloterapi; tenisçi dirseği (lateral epikondiloz), omuzda rotator manşet tendinopatisi, topuk ağrısına yol açabilen plantar fasiit, aşil tendinopatisi, sakroiliak eklem ağrısı ve çene eklemi gevşekliği gibi durumlarda yararlı olabilir (Hsu ve ark., 2023).

Ancak bu liste anlatısal (sistematik olmayan) bir derlemeden aktarılmıştır; derleme, her durum için kanıtın gücünü sistematik olarak derecelendirmez. Bu nedenle her tendon veya bağ ağrısında aynı sonucun beklenmesi doğru olmaz.

Proloterapi ile PRP ve ozon uygulaması arasındaki fark nedir?

Proloterapi, PRP ve ozon uygulaması kas-iskelet ağrılarında kullanılan farklı enjeksiyon yöntemleridir. Aşağıdaki tablo yöntemleri sıralamaz; yalnız ne uygulandığını ayırır.

Bel ağrısına ilişkin derleme PRP’yi “hücresel proloterapi” olarak adlandırır (Hauser ve ark., 2022); bu sayfada proloterapi, dekstroz gibi biyolojik olmayan solüsyonlarla yapılan uygulamayı ifade eder. Diz kireçlenmesindeki karşılaştırmalı bulgular yukarıdaki kanıt bölümünde özetlenmiştir. Diğer iki yöntemin ayrıntıları PRP uygulamaları ve ozon uygulaması sayfalarındadır.

Proloterapi kaç seans yapılır?

Proloterapide seans sayısı ve seanslar arasındaki süre için standart bir protokol yoktur. Sistematik derlemeler, çalışmalarda farklı proloterapi türlerinin kullanıldığını (Krstičević ve ark., 2017) ve gelecekteki araştırmalarda tedavi protokolünün standartlaştırılması gerektiğini belirtmektedir (Hassan ve ark., 2017). Bu nedenle belirli bir seans sayısının herkes için geçerli olacağı söylenemez.

Seans planlamasında belirleyici olan başlıca etkenler şunlardır:

• Tanı ve ağrının kaynaklandığı bölge (örneğin diz, tendon veya bel)
• Sorunun yaygınlığı ve süresi
• Genel sağlık durumu ve eşlik eden hastalıklar
• İlk uygulamalara verilen yanıt

Seans sayısı ve aralığı muayeneden sonra kişiye göre belirlenir ve verilen yanıta göre gözden geçirilir.

Proloterapinin yan etkileri ve zararları nelerdir?

Osteoartritte yapılan çalışmaları inceleyen sistematik derlemelerde ciddi istenmeyen olay bildirilmemiştir (Krstičević ve ark., 2017; Arias-Vázquez ve ark., 2019; Arias-Vázquez ve ark., 2022). Bu, riskin olmadığı anlamına gelmez; incelenen çalışmalardaki hasta sayısı sınırlıdır ve kanıt kalitesi düşüktür (Krstičević ve ark., 2017).

Bel ve boyun ağrısında proloterapi uygulayıcılarıyla yapılan bir ankette en yaygın yan etkiler enjeksiyon sonrası geçici ağrı, sertlik ve morarma olarak bildirilmiş; bunların sık ve iyi huylu olduğu belirtilmiştir. Aynı ankette bildirilen istenmeyen olayların büyük çoğunluğu iğneyle ilişkiliydi ve bir kısmı hastanede yatış gerektirmişti (Dagenais ve ark., 2006):

• Omurilik zarının delinmesine bağlı baş ağrısı
• Göğüs kafesine yakın uygulamalarda akciğer zarının delinmesi (pnömotoraks)
• Geçici sistemik reaksiyonlar
• Sinir hasarı ve kanama

Yazarlar bu olayların, yaygın kullanılan diğer omurga enjeksiyonlarındakilere benzer nitelikte olduğunu belirtmiştir (Dagenais ve ark., 2006). Bunların yanı sıra enjeksiyon yerinde enfeksiyon, kullanılan solüsyon ya da lokal anesteziğe bağlı alerjik reaksiyon ve işlem sırasında baş dönmesi veya bayılma görülebilir; diyabetli kişilerde kan şekeri geçici olarak yükselebilir.

Proloterapi sonrası nelere dikkat edilmeli?

İşlemden sonra enjeksiyon bölgesinde geçici ağrı, sertlik ya da dolgunluk hissi beklenebilir. Genel öneriler şunlardır:

• Enjeksiyon noktalarının temiz tutulması ve ovulmaması,
• İşlem sonrası hangi ağrı kesicinin kullanılabileceğinin hekimle konuşulması,
• Günlük aktiviteye, egzersize ve spora dönüş zamanının hekimin önerisine göre planlanması.

Ağrının giderek artması, ateş, enjeksiyon bölgesinde ısınma, yayılan kızarıklık veya akıntı enfeksiyon belirtisi olabilir; bu durumda gecikmeden hekime başvurulmalıdır. Sırt, boyun veya göğüs kafesine yakın bölgelere yapılan bir uygulamadan sonra nefes darlığı ya da göğüs ağrısı gelişirse en yakın acil servise başvurulmalıdır. Bel veya boyun uygulamasından sonra ayağa kalkınca artan şiddetli baş ağrısı olursa aynı gün hekime haber verilmelidir.

Proloterapi kimlere uygulanmaz?

Proloterapi her hastaya uygulanabilen bir yöntem değildir. Aşağıdaki durumlarda işlem ertelenir ya da uygun bulunmaz:

• Enjeksiyon yapılacak bölgede enfeksiyon, yara veya cilt bütünlüğünün bozulmuş olması
• Ateşle seyreden sistemik enfeksiyon
• Kanama-pıhtılaşma bozukluğu veya kan sulandırıcı ilaç kullanımı (ilaç kendiliğinden kesilmemelidir; ilacın düzenlenip düzenlenmeyeceğine, ilacı reçete eden hekimle birlikte karar verilir)
• Kullanılacak dekstroz, lokal anestezik veya eşlik eden maddelere bilinen alerji
• Uygulama bölgesinde tümör (malignite) şüphesi
• İltihaplı romatizmal hastalıkların alevlenme dönemi
• Gebelik (uygulama kararı hekim tarafından ayrıca değerlendirilir)

Bunların dışında, kontrolsüz diyabet ve bağışıklık sistemini baskılayan ilaç kullanımı gibi yara iyileşmesini ve enfeksiyon riskini etkileyebilen durumlarda ek dikkat gerekir; diyabetli kişilerde işlem öncesi kan şekeri düzeyi değerlendirilir.

Hangi belirtilerde enjeksiyondan önce acil ya da ileri değerlendirme gerekir?

Aşağıdaki belirtiler altta yatan ciddi bir durumu işaret edebilir; bu durumlarda enjeksiyon planlanmadan önce hekim değerlendirmesi ve gerekirse görüntüleme ya da laboratuvar incelemesi yapılır:

• Travma sonrası ortaya çıkan şiddetli ağrı, şekil bozukluğu veya eklemin üzerine yük verememe; kırık veya bağ yaralanması açısından değerlendirme gerekir.
• Eklemde kızarıklık, şişlik ve ısı artışına ateşin eşlik etmesi; eklem enfeksiyonu (septik artrit) şüphesi taşır, en yakın acil servise başvurulmalıdır.
• Kolda veya bacakta ilerleyici güç kaybı, belirgin uyuşma ya da yürümede bozulma; sinir basısı gibi nedenlerin gecikmeden araştırılması gerekir.
• İdrar veya dışkı kontrolünde bozulma ya da kasık ve genital bölgede uyuşma, özellikle bel ağrısıyla birlikteyse; bu durumda en yakın acil servise başvurulmalıdır.
• Gece uykudan uyandıran ağrı, istemsiz kilo kaybı veya uzun süren ateş; altta yatan başka bir hastalık olasılığı nedeniyle ileri inceleme gerektirir.

Nişantaşı’nda proloterapi için muayene nasıl planlanır?

Proloterapi öncesi değerlendirme muayenehanede Uzm. Dr. A. Ozan Gökuç tarafından yapılır. Ağrının yeri ve süresi, daha önce uygulanan tedaviler, kullanılan ilaçlar (özellikle kan sulandırıcılar), alerjiler, diyabet ve gebelik olasılığı sorulur; varsa görüntüleme sonuçları incelenir. Acil değerlendirme gerektiren bir belirti saptanırsa enjeksiyon planlanmadan ilgili uzmanlık dalına yönlendirme yapılır; uygulamaya karar verilirse olası yarar, sınırlılıklar ve riskler anlatılarak aydınlatılmış onam alınır. Proloterapi dışındaki ağrı tedavisi yöntemleri de bu görüşmede konuşulur.

Muayene şu adresteki muayenehanede yapılır: Lotus Nişantaşı A Blok, Kat 6, Daire 124 · Halaskargazi Mah., Halaskargazi Cd. No: 38-66 · 34371 Şişli / İstanbul. Tel: 0533 599 44 10. Bina, Osmanbey (M2) metro istasyonuna kuş uçuşu yaklaşık 100 metre uzaklıktadır; harita ve yol tarifi için ulaşım ve iletişim bilgileri sayfasına bakılabilir.

İlgili sayfalar

• Boyun ağrısında değerlendirme ve ağrı yönetimi

Her cerrahi veya girişimsel işlemde sonuçlar kişiden kişiye değişiklik gösterebilir. İşlem öncesinde hekiminizden detaylı görüş almanız önerilir.

Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır; muayene ve kişisel değerlendirmenin yerine geçmez. Sayfa editörü ve iletişim: Uzm. Dr. A. Ozan Gökuç · 0533 599 44 10

Sık Sorulan Sorular

Proloterapi nedir, ne işe yarar?

Proloterapi, ağrılı tendon ve bağların kemiğe yapışma bölgelerine küçük miktarlarda tahriş edici solüsyon enjekte edilen cerrahi dışı bir yöntemdir; en sık kullanılan madde dekstrozdur (Krstičević ve ark., 2017). Amaç, büyüme faktörlerini uyararak bu yapışma bölgelerini güçlendirmek ve ağrıyı azaltmaktır (Hsu ve ark., 2023). Kas-iskelet sistemi kaynaklı ağrılarda değerlendirilen seçeneklerden biridir. Yanıt kişiden kişiye değişir; uygunluk muayenede belirlenir.

Proloterapi iğnesi nedir, içeriğinde ne var?

Proloterapi enjeksiyonlarında en sık kullanılan madde dekstrozdur (Krstičević ve ark., 2017); diz kireçlenmesine ilişkin çalışmalarda hipertonik (yoğun) dekstroz kullanılmıştır (Arias-Vázquez ve ark., 2019). Bazı uygulamalarda işlem sırasında rahatlık için solüsyona lokal anestezik eklenebilir. Çalışmalarda farklı proloterapi türleri kullanılmıştır (Krstičević ve ark., 2017); solüsyonun türü ve yoğunluğu standart değildir, tanıya ve hedef dokuya göre muayenede belirlenir.

Proloterapi acıtır mı?

Enjeksiyon sırasında iğnenin batmasına bağlı ağrı ve solüsyon verilirken dolgunluk ya da baskı hissi olabilir; hissedilen rahatsızlık uygulama bölgesine ve kişiye göre değişir. Bazı uygulamalarda solüsyona lokal anestezik eklenebilir. İşlemden sonra enjeksiyon bölgesinde geçici ağrı, sertlik ve morarma sık görülür (Dagenais ve ark., 2006). Giderek artan ağrı, ateş veya yayılan kızarıklık olağan değildir ve hekime bildirilmelidir.

Dize proloterapi nasıl yapılır?

Diz kireçlenmesinde dekstroz solüsyonu eklem içine ve/veya eklem dışında diz çevresindeki dokulara enjekte edilir (Arias-Vázquez ve ark., 2019). Diz kireçlenmesinde proloterapinin ağrı ve işlev üzerine olumlu sonuçları bildirilmiş; ancak çalışmaların yöntemsel sınırlılıkları belirgin ve kanıt kalitesi düşük-orta düzeyde bulunmuştur (Hassan ve ark., 2017; Krstičević ve ark., 2017). Hangi noktalara ve kaç seans uygulanacağı, diz muayenesi ve varsa görüntüleme bulgularına göre planlanır.

Proloterapinin etkisi ne kadar sürer?

Etkinin ne kadar süreceğine dair herkes için geçerli bir süre verilemez. Osteoartrit çalışmalarında hastalar 12 hafta ile 12 ay arasında izlenmiştir (Krstičević ve ark., 2017); diz kireçlenmesine ilişkin bir derlemede kısa, orta ve uzun dönemde yararlı etki bildirilmiştir (Arias-Vázquez ve ark., 2019). Ancak çalışmalar küçük ve yöntemsel olarak sınırlıdır; yanıt kişiden kişiye değişir ve izlem görüşmelerinde değerlendirilir.

Proloterapi iğnesinin yan etkileri var mı, riskli midir?

Evet, her enjeksiyon gibi proloterapi de yan etki ve komplikasyon olasılığı taşır. Bel ve boyun uygulamalarına ilişkin bir ankette en sık yan etkiler geçici ağrı, sertlik ve morarmaydı; iğneye bağlı ciddi olaylar arasında omurilik zarı delinmesine bağlı baş ağrısı, pnömotoraks, sinir hasarı ve kanama yer aldı (Dagenais ve ark., 2006). Enfeksiyon ve alerjik reaksiyon da olasıdır. Osteoartrit derlemelerinde ciddi istenmeyen olay bildirilmemiştir (Krstičević ve ark., 2017).

Proloterapi ameliyatın yerine geçer mi?

Proloterapi cerrahi dışı bir enjeksiyon yöntemidir (Hsu ve ark., 2023); ancak bu sayfadaki kaynaklar, proloterapinin ameliyat gerektiren durumlarda cerrahinin yerine geçtiğini göstermemektedir. Kırık veya bağ yırtığı şüphesi, ilerleyici güç kaybı ya da idrar ve dışkı kontrolünde bozulma gibi durumlarda enjeksiyon düşünülmeden önce ilgili uzmanlık dalında değerlendirme gerekir. Ameliyatın gerekip gerekmediği tanıya göre belirlenir; proloterapi bu değerlendirmenin yerine kullanılmaz.

Proloterapi bel ağrısında işe yarar mı?

Bel ağrısında proloterapiye dair veriler sınırlıdır. Bir anlatısal derleme, omurga bağlarındaki gevşekliğe bağlı bel omurgası instabilitesinin bel ağrısının nedenlerinden biri olabileceğini ve bu durumda proloterapinin yararlı olabileceğini öne sürmektedir (Hauser ve ark., 2022). Ancak bu, sistematik yöntem içermeyen bir derlemedir ve güçlü kanıt sayılmaz. Bel fıtığı, proloterapiyle tedavi edilen bir hastalık olarak sunulmaz; yöntem, uygun olgularda ağrı yönetimi seçeneklerinden biri olarak değerlendirilir. Doğru tanı esastır.

Proloterapi devlet hastanelerinde yapılıyor mu?

Proloterapi, Türkiye’de geleneksel ve tamamlayıcı tıp (GETAT) uygulamaları arasında yer alır; bu kapsamdaki uygulamalar kamu ya da özel ayrımı olmaksızın yalnız yetkilendirilmiş uygulama merkezi veya ünitelerinde yapılabilir. Hangi kamu hastanesinde böyle bir ünite bulunduğu hastaneden hastaneye değişir; güncel bilgi ilgili hastaneden alınabilir. Uygunluk ve planlama her durumda muayeneyle belirlenir.

Kaynaklar

1. Waluyo Y, Artika SR, Insani Nanda Wahyuni, Gunawan AMAK, Zainal ATF. Efficacy of Prolotherapy for Osteoarthritis: A Systematic Review. J Rehabil Med. 2023;55:jrm00372. doi:10.2340/jrm.v55.2572. PMID: 36847731
2. Cortez VS, Moraes WA, Taba JV, Condi A, Suzuki MO, Nascimento FSD, ve ark. Comparing dextrose prolotherapy with other substances in knee osteoarthritis pain relief: A systematic review. Clinics (Sao Paulo). 2022;77:100037. doi:10.1016/j.clinsp.2022.100037. PMID: 35594623
3. Krstičević M, Jerić M, Došenović S, Jeličić Kadić A, Puljak L. Proliferative injection therapy for osteoarthritis: a systematic review. Int Orthop. 2017;41(4):671-679. doi:10.1007/s00264-017-3422-5. PMID: 28190092
4. Arias-Vázquez PI, Tovilla-Zárate CA, Legorreta-Ramírez BG, Burad Fonz W, Magaña-Ricardez D, González-Castro TB, ve ark. Prolotherapy for knee osteoarthritis using hypertonic dextrose vs other interventional treatments: systematic review of clinical trials. Adv Rheumatol. 2019;59(1):39. doi:10.1186/s42358-019-0083-7. PMID: 31426856
5. Hassan F, Trebinjac S, Murrell WD, Maffulli N. The effectiveness of prolotherapy in treating knee osteoarthritis in adults: a systematic review. Br Med Bull. 2017;122(1):91-108. doi:10.1093/bmb/ldx006. PMID: 28334196
6. Arias-Vázquez PI, Tovilla-Zárate CA, Castillo-Avila RG, Legorreta-Ramírez BG, López-Narváez ML, Arcila-Novelo R, ve ark. Hypertonic Dextrose Prolotherapy, an Alternative to Intra-Articular Injections With Hyaluronic Acid in the Treatment of Knee Osteoarthritis: Systematic Review and Meta-analysis. Am J Phys Med Rehabil. 2022;101(9):816-825. doi:10.1097/PHM.0000000000001918. PMID: 34740224
7. Hsu C, Vu K, Borg-Stein J. Prolotherapy: A Narrative Review of Mechanisms, Techniques, and Protocols, and Evidence for Common Musculoskeletal Conditions. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2023;34(1):165-180. doi:10.1016/j.pmr.2022.08.011. PMID: 36410881
8. Hauser RA, Matias D, Woznica D, Rawlings B, Woldin BA. Lumbar instability as an etiology of low back pain and its treatment by prolotherapy: A review. J Back Musculoskelet Rehabil. 2022;35(4):701-712. doi:10.3233/BMR-210097. PMID: 34957989
9. Dagenais S, Ogunseitan O, Haldeman S, Wooley JR, Newcomb RL. Side effects and adverse events related to intraligamentous injection of sclerosing solutions (prolotherapy) for back and neck pain: A survey of practitioners. Arch Phys Med Rehabil. 2006;87(7):909-913. doi:10.1016/j.apmr.2006.03.017. PMID: 16813776